Gydymo apžvalga
Sunkiosios miastenijos medikamentinis gydymas
Vaistai simptominiam gydymui. Visi sunkiosios miastenijos pogrupiai reaguoja į acetilcholinesterazės inhibiciją. Piridostigminas yra pirmo pasirinkimo vaistas gydant visas sunkiosios miastenijos formas. Neostigminas ir ambenoniumo chloridas yra acetilcholinesterazės inhibitoriai, bet daugeliui pacientų jie mažiau efektyvūs nei piridostigminas. Didinant acetilcholino išsiskyrimą presinapsinėje membranoje, skiriant 3,4-diaminopiridiną arba efedriną, paprastai gaunamas lengvas teigiamas efektas, bet dažniausiai nepakankamas klinikinėje praktikoje. Sunkioji miastenija su raumenų specifinės kinazės antikūnais turi prastesnį atsaką simptominiam gydymui skiriamiems vaistams negu kiti miastenijos pogrupiai. Juvenilinei miastenijai būdingas puikus atsakas į gydymą piridostigminu. Piridostigmino dozė parenkama įvertinus vaisto efektą raumenų jėgai, nuo dozės priklausomus nepageidaujamus poveikius, dažniausiai sutrikdančius virškinimo trakto veiklą. Tipiniai nepageidaujami vaisto poveikiai yra viduriavimas, pilvo skausmas, spazmai, meteorizmas, pykinimas, padidėjęs seilėtekis, šlapimo susilaikymas, padidėjęs prakaitavimas. Kiekvienam pacientui turi būti parenkama individuali dozė, kuri gali keistis skirtingomis dienomis. Piridostigmino poveikis išlieka nepakitęs daugelį metų. Pacientams, sergantiems lengva ligos forma ir pasiekusiems visišką remisiją simptominiais vaistais, jokie kiti vaistai nėra rekomenduojami.
Imunosupresinis gydymas. Daugumai pacientų, sergančių miastenija, būtinas imunosupresinis gydymas tam, kad būtų visiškai arba iš dalies atkurtas fizinis funkcionalumas ir visavertė gyvenimo kokybė. Imunosupresiniai vaistai yra skiriami visiems pacientams, kurie neturi pakankamo efekto gydant tik simptominiais vaistais. Pirmo pasirinkimo imunosupresinis gydymas yra prednizolonas su azatioprinu. Kintantis prednizolono dozavimas skirtingomis dienomis dažnai sumažina gliukokortikoidų nepageidaujamus poveikius, tačiau klinikinių tyrimų įrodymai yra silpni. Norint išvengti ligos pablogėjimo, įprastai dozė didinama palaipsniui (nuo 60 mg iki 80 mg skirtingomis dienomis). Kai pasiekiama ligos simptomų kontrolė, papildomai pridėjus simptominį gydymą, gliukokortikoidų dozė turi būti lėtai mažinama iki mažiausios efektyvios palaikomosios dozės, kuri įprastai varijuoja nuo 10 mg iki 40 mg skirtingomis dienomis. Svarbiausias akių miastenijos gydymo tikslas yra išvengti ligos generalizacijos. Retrospektyviniai ir stebimieji klinikiniai tyrimai įrodė, kad prednizolono monoterapija sumažina šią riziką. Gydymas mažomis gliukokortikoidų dozėmis daugelio ekspertų yra rekomenduojamas pacientams, sergantiems akių miastenija, turintiems persistuojančius simptomus ir rizikos veiksnius, tokius kaip nustatyti acetilcholino receptorių antikūnai, padidėjusi užkrūčio liauka, neurofiziologinių tyrimų rezultatai, įrodantys kitų raumenų (ne tik akies) pažeidimą.
Daugumai pacientų, gydomų prednizolonu, yra pridedamas azatioprinas, nes šis vaistų derinys nulemia geresnį funkcinį rezultatą ir sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių nei prednizolono monoterapija. Jei gliukokortikoidai yra kontraindikuotini ar pacientas atsisako juos vartoti, gali būti skiriama azatioprino monoterapija. Rekomenduojama dozė yra 2–3 mg kilogramui kūno masės. Azatioprinas inhibuoja purino sintezę, taip slopindamas ląstelių proliferaciją, ypač B ir T ląstelių. Jeigu įmanoma, prieš skiriant gydymą azatioprinu, turėtų būti tiriamas tiopurino metiltransferazės aktyvumas, nes silpnas šio fermento aktyvumas padidina riziką pasireikšti nepageidaujamiems azatioprino poveikiams. Šis fermentas yra neaktyvus tik 0,3 proc. visos populiacijos, o silpnas aktyvumas nustatomas 10 proc. populiacijos. Azatioprinas yra nerekomenduojamas pacientams, kurių tiopurino metiltransferazė nėra aktyvi, o pacientams, kuriems nustatomas silpnas šio fermento aktyvumas, turėtų būti skiriama mažesnė azatioprino dozė. Azatioprino poveikis raumenų silpnumui dažnai pasireiškia tik praėjus keliems mėnesiams nuo gydymo pradžios, todėl šiuo laikotarpiu pacientams reikia skirti kitą imunosupresinį medikamentą. Ilgalaikis gydymas azatioprinu yra saugus visų amžiaus grupių pacientams.
Daugelis gairių lengvo ar vidutinio sunkumo miastenijai gydyti rekomenduoja mikofenolato mofetilį, nors privalumas skiriant šį medikamentą 2 trumpalaikėse prospektyvinėse studijoje nebuvo įrodytas. Šis vaistas blokuoja purinų sintezę ir sustabdo B ir T ląstelių proliferaciją. Metrotreksatas, ciklosporinas ir takrolimas yra antro pasirinkimo imunosupresiniai vaistai. Šių vaistų poveikis yra panašus į azatioprino.
Rituksimabas yra potencialiai perspektyvus vaistas miastenijai gydyti. Šis monokloninis antikūnas specifiškai jungiasi prie CD20 paviršinio antigeno B limfocituose, todėl yra efektyvus gydant antikūnų medijuotas ligas, tokias kaip sunkioji miastenija. Rituksimabas pasižymi poveikiu ir T ląstelėms. Ekspertų grupė, patvirtinusi naujausias miastenijos gaires, negalėjo prieiti konsensuso dėl rituksimabo vietos gydant šią ligą. Nedidelėse klinikinėse studijose įrodyta, kad dviem trečdaliams pacientų, sirgusių sunkia miastenija, kuriems prednizolono ir azatioprino efektas nebuvo pakankamas, ryškų pagerėjimą nulėmė rituksimabo skyrimas. Rekomenduojama indukcinė dozė nebuvo nustatyta. Gydymas turi būti kartojamas po kelių mėnesių, jei simptomai vėl pasikartoja.
Nustatytas teigiamas monokloninių antikūnų poveikis gydant kitas autoimunines ligas. Jie paveikia B ir T ląstelių, komplemento ir kitų imunoaktyvių elementų funkcijas. Pacientai, kuriems miastenija išsivysto sulaukus vyresnio amžiaus ar yra asocijuota su timoma ar raumenų specifinės kinazės antikūnais, yra linkę sirgti sunkiausia ligos forma. Jiems įprastai reikalingas ilgalaikis imunosupresinis gydymas, nors kai kuriems pacientams, sergantiems vėlyvąja miastenija, ligos eiga yra lengvesnė, panašesnė į ankstyvąją miasteniją. Antikūnų prieš raumenų specifinę kinazę, titino, rianodino receptorius ar Kv1.4 nustatymas yra indikacija imunosupresiniam gydymui. Miastenija, kuriai būdingi raumenų specifinės kinazės antikūnai, turi geresnį atsaką į gydymą rituksimabu.
Timektomija – dar vienas miastenijos gydymo būdas
Pacientams, kurie serga miastenija ir kuriems nustatyta timoma, turi būti atliekama timektomija – užkrūčio liaukos šalinimo operacija. Šiame pogrupyje gautas teigiamas poveikis po timektomijos. Totalinės timektomijos privalumai buvo įrodyti net pacientams, sergantiems ankstyvąja miastenija, kuriems timoma nustatyta nebuvo. Užkrūčio liaukos svarbiausias patogenezinis mechanizmas sergant miastenija yra acetilcholino receptorių antikūnų produkcija. Daugelyje klinikinių tyrimų lygintos išeitys tiems pacientams, kuriems buvo pašalinta užkrūčio liauka ir kuriems ši operacija nebuvo atlikta. Beveik visų studijų rezultatai parodė, kad išeitys buvo geresnės pacientams, kuriems buvo atlikta timektomija. Tarptautinis, atsitiktinės imties tyrimas, įtraukęs 126 tiriamuosius, sirgusius ankstyvąja ar vėlyvąja miastenija, patvirtino ankstyvosios timektomijos pranašumą pacientams, kuriems nustatyta generalizuota miastenijos forma, ligos trukmė buvo ne ilgesnė nei 3–5 metai, amžius siekė ne daugiau nei 60–65 metus, simptomai nebuvo gerai kontroliuojami cholinesterazę blokuojančiais vaistais. Tiriamiesiems, kuriems atlikta timektomija, palyginti su tais, kuriems chirurginis gydymas nebuvo taikytas, gautas ligos simptomų, imunosupresinio gydymo poreikio, ligos atkryčių per 3 stebėjimo metus sumažėjimas. Skirtumai buvo kliniškai reikšmingi. Tikslinga pašalinti visą užkrūčio liaukos audinį, įskaitant ir liaukos dalį, įsitvirtinusią tarpuplaučio riebaliniame audinyje.
Gairėse rekomenduojama ankstyva timektomija pacientams, sergantiems ankstyvąja miastenija. Šie pacientai dažniausiai serga užkrūčio liaukos hiperplazija. Timektomija turi būti apsvarstyta ir vaikams, susirgusiems miastenija. Dauguma pacientų, sergančių vėlyvąja miastenija, turi atrofinę užkrūčio liauką. Tačiau užkrūčio liaukos hiperplazija gali išsivystyti jaunesniems pacientams vėlyvosios miastenijos grupėje. Timektomija turi būti apsvarstyta pacientams, sergantiems generalizuota miastenija, turintiems acetilcholino receptorių antikūnus ir kuriems simptomai išsivystė sulaukus 50–65 metų, ypač kai ligos biožymenys yra panašūs į ankstyvosios miastenijos. Dabartiniai moksliniai įrodymai nerekomenduoja timektomijos atlikti pacientams, sergantiems miastenija su raumenų specifinės kinazės arba LRP4 antikūnais. Timektomija nėra rekomenduojamas gydymo metodas pacientams, sergantiems akių miastenija, nes trūksta įrodymų, kad chirurginė intervencija turi įtakos ligos generalizacijos prevencijai ar ligos remisijai. Tačiau buvo įrodinėjama, kad timektomija akių miastenijai gydyti turėtų būti apsvarstoma tokiu atveju, kai medikamentinis gydymas yra neefektyvus, pacientas turi acetilcholino receptorių antikūnų, o neurofiziologiniai tyrimai parodo generalizuotos ligos išsivystymo riziką.
Timektomija taip pat nerekomenduojama pacientams, kuriems visi raumenų antikūnų testai yra neigiami. Tačiau kai kurie iš šių seronegatyvių pacientų turi acetilcholino receptorių antikūnų, kurie įprastiniais testais nėra aptinkami. Taigi pacientams, kuriems raumenų antikūnų testai yra neigiami, tačiau pasireiškus generalizuotai ligos formai su biožymenimis, panašiais į ankstyvosios ligos formos žymenis, timektomija turėtų būti svarstoma, jei liga yra rezistentiška imunosupresiniam gydymui.
Sunkiosios miastenijos krizė: gydymo ypatumai
Pacientams, kuriems pasireiškia progresuojantis raumenų silpnumas, yra reikalinga intubacija ar neinvazyvi ventiliacija, turėtų būti gydomi greito veikimo imunosupresiniais vaistais. Sunki miasteninė krizė, pasireiškianti greitu ligonio būklės blogėjimu ir progresuojančiu raumenų silpnumu, reikalauja panašaus gydymo. Stiprėjantis generalizuotas silpnumas, kvėpavimo, širdies funkcijos nepakankamumas, sunki infekcija ir gretutinės patologijos lemia sprendimą dėl indikacijų gydyti miasteninę krizę Intensyviosios terapijos skyriuje. Gyvybinių funkcijų, kraujo dujų rodiklių stebėjimas turi ribotą reikšmę, nes ligonio būklės pablogėjimas gali būti labai staigus ir netikėtas, pasireiškiantis kaip miasteninio išsekimo rezultatas. Intraveniniai imunoglobulinai ir plazmaferezė yra efektyvūs gydant sunkios formos miasteniją. Pasirinkimas tarp šių gydymo metodų priklauso nuo individualių paciento veiksnių, klinikos patirties, prieinamumo ir tradicijų. Intraveniniai imunoglobulinai yra palankesni pacientui dėl lengvesnių nepageidaujamų poveikių. Kartais pacientui gali būti efektyvus tik vienas gydymo metodas, bet ne kitas. Gydymas minėtais metodais turi būti derinamas su ilgalaikiu imunosupresiniu gydymu. Kai kuriems pacientams gydymo efektas gali pasireikšti pavėluotai. Imunosupresinis gydymas turi būti derinamas su intensyvia terapija tol, kol yra būtinas sukelti ligos remisiją. Miasteninė krizė su kvėpavimo funkcijos nepakankamumu šiais laikais yra reta būklė, mirtingumas dėl miasteninės krizės yra mažas.
Palaikomasis miastenijos gydymas ir pacientų stebėjimas
Mažas ar vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas ir sisteminio treniravimo programos rekomenduojamos pacientams, sergantiems miastenija, individualiai atsižvelgiant į paciento būklę. Turi būti vengiama antsvorio. Esant akių simptomams, gali būti naudojamos akių pagalbinės priemonės.
Miorelaksantai, penicilaminas, kai kurie antibiotikai (fluorochinolonai, makrolidai, aminoglikozidai), jeigu įmanoma, neskiriami pacientams, sergantiems miastenija. Statinai gali pasunkinti miasteniją, tačiau miastenija nėra kontraindikacija skirti statinus esant reikalui. Statinų skyrimo indikacijos pacientams, sergantiems miastenija, yra tokios pačios kaip ir šia liga nesergantiems pacientams. Jeigu statinai yra indikuotini, galima juos skirti, tačiau reikalingas budrumas dėl raumenų silpnumo progresavimo.
Kvėpavimo nepakankamumas dėl diafragmos ir tarpšonkaulinių raumenų silpnumo yra didžiausias pavojus. Pacientams, sergantiems miastenija, ypatingas dėmesys turėtų būti atkreipiamas į kvėpavimo funkciją atliekant bet kokias chirurgines intervencijas, įskaitant timektomiją. Optimalus visų gretutinių patologijų gydymas yra svarbi miastenijos gydymo dalis. Tai yra didelis iššūkis gydant senyvo amžiaus pacientus, sergančius gretutinėmis ligomis.
Piridostigmino ir prednizolono peroralinis skyrimas yra saugus nėštumo laikotarpiu. Naujausia literatūra pateikia informacijos, kad gydymas azatioprinu ir ciklosporinu taip pat yra saugus nėščiosioms. Tuo tarpu mikofenolato mofetilis ir metotreksatas yra kontraindikuotini dėl teratogeninio poveikio rizikos. Moterims rekomenduojama vengti nėštumo 1 metus po gydymo rituksimabu nutraukimo. Intraveniniai imunoglobulinai ir plazmaferezės gali būti skiriami pablogėjus pacientės būklei nėštumo metu. Žindymas turi būti skatinamas. Praeinanti naujagimių miastenija pasireiškia 15 proc. naujagimių dėl IgG antikūnų prieš acetilcholino, raumenų specifinės kinazės, LRP4 receptorių perėjimo per placentą.
2020-11-26 | Ligos.lt | Gyd. Agnė Petrėnaitė