Diagnostika

Sunkiosios miastenijos diagnozė patvirtinama tarpusavyje susijusių simptomų ir požymių deriniu bei teigiamais specifinių autoantikūnų testais. Antikūnai prieš acetilcholino receptorius, specifinė raumenų kinazė, su lipoproteinų receptoriais susi­jęs baltymas 4 (angl. Lipoprotein Receptor-related Protein 4 – LRP4) yra specifiški ir jautrūs sunkio­sios miastenijos žymenys. Įvertinus šiuos žyme­nis, patogenines variacijas, miastenijos sindromai yra skirstomi į pogrupius. Antigenų išsidėstymas neuroraumeninėje jungtyje ir skeleto raumenyse pateiktas 1 pav. Sergant šia liga, indukuojama an­tikūnų potencija priklauso nuo receptoriaus epito­po, prisijungimo konfigūracijos, IgG pogrupio, an­tikūnų koncentracijos, antikūnų prieinamumo prie raumeninės skaidulos motorinės plokštelės.

Kai gaunamas neigiamas antikūnų tyrimo at­sakymas, miastenijos diagnozė patvirtinama neu­rofiziologiniais tyrimais ir vertinama pagal atsa­ką į gydymą. Diagnozę patvirtina teigiamas ledo testas (ptozės išnykimas uždėjus ledo ant nusileidusio akies voko 2 min.). Užkrūčio liau­ka turi būti įvertinama tarpuplaučio vaizdinimo tyrimais. Pagrindinė šio tyrimo vertė – aptik­ti timomą. Vaizdinimo tyrimas nėra nei specifiš­kas, nei jautrus nustatant užkrūčio hiperplaziją. Antikūnų tyrimai leidžia tiksliai nustatyti užkrū­čio liaukos patologiją.

Simptominis, imuninę sistemą veikiantis, pa­laikomasis gydymas pasižymi labai geru efektu, to­dėl ligos prognozė raumenų jėgos, funkcinių gebė­jimų, gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo atžvil­giu yra gera. Gydymo tikslas turi būti pil­na arba beveik visiška remisija (pvz., kol pacientas gydomas vaistais, turi nebūti miastenijos simpto­mų ir požymių).

Klinikiniai ir patogeniniai ligos pasireiškimo variantai

Sunkiosios miastenijos variantai vertinami at­sižvelgiant į autoimuninius, antikūnų veikimo me­chanizmus, skeleto raumenų molekules – taikinius, užkrūčio liaukos būklę, genetinius bruožus, atsaką į gydymą ir ligos fenotipą. Pacientai, sergantys mias­tenija, turi būti suskirstyti į pogrupius pagal skirtin­gus ligos požymius. Pastarieji turi būti priskiriami tik vienam pogrupiui (1 lentelė). Suklasifikuoti in­dividualius pacientus pagal visiškai tarpusavyje ne­siderinančius klinikinius ir neklinikinius požymius neurologams yra tikras iššūkis. Suskirstymas į pro­grupius lemia gydymo pasirinkimą ir ligos prognozę. 15 proc. visų pacientų, sergančių sunkiąja mias­tenija, ligos simptomatika yra susijusi su akies rau­menų disfunkcija. Tik pusei pacientų, kuriems pasi­reiškia akių miastenijos forma, būna aptinkami akies raumenų antikūnai. Dažniausi pradiniai šios li­gos formos simptomai yra voko ptozė ir diplopija, tačiau akies raumenų funkcijos apribojimas išlieka tik mažumai pacientų. 90 proc. pacientų, kuriems akių miastenija tęsiasi 2 metus nuo simptomų atsi­radimo, liga persistuoja kaip lokalus akies raume­nų silpnumas ir niekada nepasireiškia generalizuo­ta miastenija. Sunkioji miastenija, kuriai būdingi raumenų specifinės kinazės antikūnai, niekada ne­pasireiškia akių miastenijos forma, o aceticholino receptorių bei LRP4 antikūnai gali būti aptikti ser­gant akių miastenijos forma. Raumenų antikū­nų nustatymas padidina generalizuotos miastenijos išsivystymo riziką.

10 proc. pacientų, sergančių sunkiąja miasteni­ja, nustatoma timoma. Šios patologijos paplitimas didėja su amžiumi. Du trečdaliai sergančių miaste­nija pacientų serga generalizuota ankstyvojo arba vėlyvojo pasireiškimo miastenija, jiems timoma nepasireiškia. Tarp pacientų, kuriems nustatomi acetilcholino receptorių antikūnai, liga pagal pa­sireiškimo amžių skirstoma į ankstyvojo pasireiš­kimo (jaunesniems nei 50 metų) ir vėlyvojo pasi­reiškimo (vyresniems nei 50 metų). Juvenili­nė sunkioji miastenija yra įtraukiama į ankstyvojo pasireiškimo miastenijos grupę ir diagnozuojama tuomet, kai prasideda jaunesniems nei 15 metų pa­cientams. Juvenilinė miastenija daug labiau papli­tusi Rytų Azijos populiacijoje, palyginti su balto­sios rasės populiacija. Ankstyvoji miaste­nija linkusi pasireikšti užkrūčio liaukos hiperplazi­ja, o užkrūčio atrofija būdinga vėlyvajai miastenijai. Ankstyvoji miastenija susijusi HLA-DR3, HLA-B8 ir su HLA neasocijuotais genais, kurie paveikia imuninę sistemą ir padidina autoimuninės ligos išsivystymo riziką. Vėlyvoji miastenija asocijuota su HLA-DR2, HLA-B7 ir HLA-DRB1 genais. Užkrūčio liaukos būklė ir HLA genai yra svar­būs pogrupių žymenys, tiesiogiai lemiantys ligos patogenezės mechanizmus. Ankstyvoji miastenija 3 kartus dažniau diagnozuojama moterims nei vy­rams, o vėlyvosios miastenijos grupėje vyrai šiek tiek lenkia moteris. Gretutinės autoimuninės ligos dažniau pasireiškia esant ankstyvajai miastenijos formai, palyginti su vėlyvąja miastenija.

Titino antikūnai, pirmiausia atsirandantys ser­gantiems timoma pacientams ir būdingi vėlyvajai miastenijai, ir acetilcholino receptorių antikūnai yra sunkios ligos eigos žymenys. Rianodino re­ceptorių antikūnai, nustatomi 70 proc. pacientų, ser­gančių timoma ir sunkiąja miastenija, bei 14 proc. sergančiųjų vėlyvąja miastenija, yra sunkesnės ligos eigos žymenys, tačiau nepasižymi ligos eigą modifikuojančiais efektais. Kv1.4 antikūnai nusta­tomi 10–20 proc. pacientų iš turinčių acetilcholino receptorius. Ankstyvosios ir vėlyvosios sun­kiosios miastenijos fenotipas nesiskiria.

Miastenija su raumenų specifinės kinazės anti­kūnais pasireiškia nuo 1 iki 10 ligos atvejų. Ši miastenijos forma dažniausia Europos Viduržemio jūros regione, palyginti su šiaurine Europos dalimi. Taip pat yra labiau paplitusi šiauriniuose Rytų Azijos regionuose nei pietiniuose. Manoma, kad šios li­gos formos paplitimo įvairiuose regionuose skirtumų pagrindinė priežastis yra genetinė predispozicija, o ne aplinkos veiksniai. Pacientai, sergantys miastenija su raumenų specifinės kinazės antikūnais, palyginti su šių antikūnų neturinčiais pacientais, kenčia nuo labiau išreikšto raumenų silpnumo, kartais lydimo raumenų atrofijos, jaučia ryškesnius veido raumenų silpnumo ir bulbarinius simptomus. Galūnių ir akių raumenų silpnumas pasireiškia rečiau, o raumenų jėgos poky­čiai per parą ir skirtingomis dienomis yra mažiau iš­reikšti, palyginti su miastenija, kuriai būdingi ace­tilcholino receptorių antikūnai.

LRP4 antikūnai yra labai reti, aptinkami 1–3 proc. pacientų, sergančių miastenija. Tokiems pacientams pasireiškia tik lengvi ir vidu­tinio sunkumo ligos simptomai. Nei miastenija su LRP4 antikūnais, nei miastenija su raumenų speci­finės kinazės antikūnais nėra asocijuotos su patvir­tinta užkrūčio liaukos patologija. Yra aprašyti tik pavieniai atvejai pacientų, kuriems nustatyti raume­nų specifinės kinazės antikūnai arba LRP4 antikū­nai derinyje su acetilcholino receptorių antikūnais. Tokie pacientai turi būti klasifikuojami pa­gal raumenų specifines kinazes ir LRP4 antikūnus.

Kai kuriems pacientams, sergantiems miastenija, nenustatomi jokie antikūnai prieš neuroraumeninės jungties baltymus. Nustatyta, kad 10–15 proc. pacientų yra seronegatyvūs. Seronegatyviems pacientams, sergantiems miastenija, diagnozė turi būti įvertina­ma pakartotinai, antikūnų testai turi būti kartojami po 6–12 mėnesių.

Mažiausiai daliai pacientų nustatomi agrino an­tikūnai (nesant kitų ligai būdingų antikūnų). Pastarieji antikūnai yra specifiški sunkiajai mias­tenijai. Agrinas veikia postsinapsinėje neurorau­meninės jungties membranoje ir yra susijęs su šios jungties transmisija, tačiau patogeninis agrino anti­kūnų efektas nėra nustatytas. Kai kuriems pacien­tams buvo nustatyti kolageno Q ir kortaktino anti­kūnai. Šių antikūnų specifiškumas sunkiajai miastenijai nėra įrodytas.