Diagnostika
Sunkiosios miastenijos diagnozė patvirtinama tarpusavyje susijusių simptomų ir požymių deriniu bei teigiamais specifinių autoantikūnų testais. Antikūnai prieš acetilcholino receptorius, specifinė raumenų kinazė, su lipoproteinų receptoriais susijęs baltymas 4 (angl. Lipoprotein Receptor-related Protein 4 – LRP4) yra specifiški ir jautrūs sunkiosios miastenijos žymenys. Įvertinus šiuos žymenis, patogenines variacijas, miastenijos sindromai yra skirstomi į pogrupius. Antigenų išsidėstymas neuroraumeninėje jungtyje ir skeleto raumenyse pateiktas 1 pav. Sergant šia liga, indukuojama antikūnų potencija priklauso nuo receptoriaus epitopo, prisijungimo konfigūracijos, IgG pogrupio, antikūnų koncentracijos, antikūnų prieinamumo prie raumeninės skaidulos motorinės plokštelės.
Kai gaunamas neigiamas antikūnų tyrimo atsakymas, miastenijos diagnozė patvirtinama neurofiziologiniais tyrimais ir vertinama pagal atsaką į gydymą. Diagnozę patvirtina teigiamas ledo testas (ptozės išnykimas uždėjus ledo ant nusileidusio akies voko 2 min.). Užkrūčio liauka turi būti įvertinama tarpuplaučio vaizdinimo tyrimais. Pagrindinė šio tyrimo vertė – aptikti timomą. Vaizdinimo tyrimas nėra nei specifiškas, nei jautrus nustatant užkrūčio hiperplaziją. Antikūnų tyrimai leidžia tiksliai nustatyti užkrūčio liaukos patologiją.
Simptominis, imuninę sistemą veikiantis, palaikomasis gydymas pasižymi labai geru efektu, todėl ligos prognozė raumenų jėgos, funkcinių gebėjimų, gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo atžvilgiu yra gera. Gydymo tikslas turi būti pilna arba beveik visiška remisija (pvz., kol pacientas gydomas vaistais, turi nebūti miastenijos simptomų ir požymių).
Klinikiniai ir patogeniniai ligos pasireiškimo variantai
Sunkiosios miastenijos variantai vertinami atsižvelgiant į autoimuninius, antikūnų veikimo mechanizmus, skeleto raumenų molekules – taikinius, užkrūčio liaukos būklę, genetinius bruožus, atsaką į gydymą ir ligos fenotipą. Pacientai, sergantys miastenija, turi būti suskirstyti į pogrupius pagal skirtingus ligos požymius. Pastarieji turi būti priskiriami tik vienam pogrupiui (1 lentelė). Suklasifikuoti individualius pacientus pagal visiškai tarpusavyje nesiderinančius klinikinius ir neklinikinius požymius neurologams yra tikras iššūkis. Suskirstymas į progrupius lemia gydymo pasirinkimą ir ligos prognozę. 15 proc. visų pacientų, sergančių sunkiąja miastenija, ligos simptomatika yra susijusi su akies raumenų disfunkcija. Tik pusei pacientų, kuriems pasireiškia akių miastenijos forma, būna aptinkami akies raumenų antikūnai. Dažniausi pradiniai šios ligos formos simptomai yra voko ptozė ir diplopija, tačiau akies raumenų funkcijos apribojimas išlieka tik mažumai pacientų. 90 proc. pacientų, kuriems akių miastenija tęsiasi 2 metus nuo simptomų atsiradimo, liga persistuoja kaip lokalus akies raumenų silpnumas ir niekada nepasireiškia generalizuota miastenija. Sunkioji miastenija, kuriai būdingi raumenų specifinės kinazės antikūnai, niekada nepasireiškia akių miastenijos forma, o aceticholino receptorių bei LRP4 antikūnai gali būti aptikti sergant akių miastenijos forma. Raumenų antikūnų nustatymas padidina generalizuotos miastenijos išsivystymo riziką.
10 proc. pacientų, sergančių sunkiąja miastenija, nustatoma timoma. Šios patologijos paplitimas didėja su amžiumi. Du trečdaliai sergančių miastenija pacientų serga generalizuota ankstyvojo arba vėlyvojo pasireiškimo miastenija, jiems timoma nepasireiškia. Tarp pacientų, kuriems nustatomi acetilcholino receptorių antikūnai, liga pagal pasireiškimo amžių skirstoma į ankstyvojo pasireiškimo (jaunesniems nei 50 metų) ir vėlyvojo pasireiškimo (vyresniems nei 50 metų). Juvenilinė sunkioji miastenija yra įtraukiama į ankstyvojo pasireiškimo miastenijos grupę ir diagnozuojama tuomet, kai prasideda jaunesniems nei 15 metų pacientams. Juvenilinė miastenija daug labiau paplitusi Rytų Azijos populiacijoje, palyginti su baltosios rasės populiacija. Ankstyvoji miastenija linkusi pasireikšti užkrūčio liaukos hiperplazija, o užkrūčio atrofija būdinga vėlyvajai miastenijai. Ankstyvoji miastenija susijusi HLA-DR3, HLA-B8 ir su HLA neasocijuotais genais, kurie paveikia imuninę sistemą ir padidina autoimuninės ligos išsivystymo riziką. Vėlyvoji miastenija asocijuota su HLA-DR2, HLA-B7 ir HLA-DRB1 genais. Užkrūčio liaukos būklė ir HLA genai yra svarbūs pogrupių žymenys, tiesiogiai lemiantys ligos patogenezės mechanizmus. Ankstyvoji miastenija 3 kartus dažniau diagnozuojama moterims nei vyrams, o vėlyvosios miastenijos grupėje vyrai šiek tiek lenkia moteris. Gretutinės autoimuninės ligos dažniau pasireiškia esant ankstyvajai miastenijos formai, palyginti su vėlyvąja miastenija.
Titino antikūnai, pirmiausia atsirandantys sergantiems timoma pacientams ir būdingi vėlyvajai miastenijai, ir acetilcholino receptorių antikūnai yra sunkios ligos eigos žymenys. Rianodino receptorių antikūnai, nustatomi 70 proc. pacientų, sergančių timoma ir sunkiąja miastenija, bei 14 proc. sergančiųjų vėlyvąja miastenija, yra sunkesnės ligos eigos žymenys, tačiau nepasižymi ligos eigą modifikuojančiais efektais. Kv1.4 antikūnai nustatomi 10–20 proc. pacientų iš turinčių acetilcholino receptorius. Ankstyvosios ir vėlyvosios sunkiosios miastenijos fenotipas nesiskiria.
Miastenija su raumenų specifinės kinazės antikūnais pasireiškia nuo 1 iki 10 ligos atvejų. Ši miastenijos forma dažniausia Europos Viduržemio jūros regione, palyginti su šiaurine Europos dalimi. Taip pat yra labiau paplitusi šiauriniuose Rytų Azijos regionuose nei pietiniuose. Manoma, kad šios ligos formos paplitimo įvairiuose regionuose skirtumų pagrindinė priežastis yra genetinė predispozicija, o ne aplinkos veiksniai. Pacientai, sergantys miastenija su raumenų specifinės kinazės antikūnais, palyginti su šių antikūnų neturinčiais pacientais, kenčia nuo labiau išreikšto raumenų silpnumo, kartais lydimo raumenų atrofijos, jaučia ryškesnius veido raumenų silpnumo ir bulbarinius simptomus. Galūnių ir akių raumenų silpnumas pasireiškia rečiau, o raumenų jėgos pokyčiai per parą ir skirtingomis dienomis yra mažiau išreikšti, palyginti su miastenija, kuriai būdingi acetilcholino receptorių antikūnai.
LRP4 antikūnai yra labai reti, aptinkami 1–3 proc. pacientų, sergančių miastenija. Tokiems pacientams pasireiškia tik lengvi ir vidutinio sunkumo ligos simptomai. Nei miastenija su LRP4 antikūnais, nei miastenija su raumenų specifinės kinazės antikūnais nėra asocijuotos su patvirtinta užkrūčio liaukos patologija. Yra aprašyti tik pavieniai atvejai pacientų, kuriems nustatyti raumenų specifinės kinazės antikūnai arba LRP4 antikūnai derinyje su acetilcholino receptorių antikūnais. Tokie pacientai turi būti klasifikuojami pagal raumenų specifines kinazes ir LRP4 antikūnus.
Kai kuriems pacientams, sergantiems miastenija, nenustatomi jokie antikūnai prieš neuroraumeninės jungties baltymus. Nustatyta, kad 10–15 proc. pacientų yra seronegatyvūs. Seronegatyviems pacientams, sergantiems miastenija, diagnozė turi būti įvertinama pakartotinai, antikūnų testai turi būti kartojami po 6–12 mėnesių.
Mažiausiai daliai pacientų nustatomi agrino antikūnai (nesant kitų ligai būdingų antikūnų). Pastarieji antikūnai yra specifiški sunkiajai miastenijai. Agrinas veikia postsinapsinėje neuroraumeninės jungties membranoje ir yra susijęs su šios jungties transmisija, tačiau patogeninis agrino antikūnų efektas nėra nustatytas. Kai kuriems pacientams buvo nustatyti kolageno Q ir kortaktino antikūnai. Šių antikūnų specifiškumas sunkiajai miastenijai nėra įrodytas.
2020-11-26 | Ligos.lt | Gyd. Agnė Petrėnaitė